Pasienten gikk løs på medpasient med biffkniv. Fylkesmannen mener UNN brøt loven

KNIVEPISODE: En pasient stakk en annen medpasient med kniv. Fylkesmannen mener UNN ikke gjorde gode nok risikovurderinger i forkant av hendelsen.

KNIVEPISODE: En pasient stakk en annen medpasient med kniv. Fylkesmannen mener UNN ikke gjorde gode nok risikovurderinger i forkant av hendelsen. Foto:

Artikkelen er over 2 år gammel

Pasienten ble stadig sykere og viste tydelige tegn på økt voldsrisiko. Likevel ble ikke tiltak igangsatt, ifølge tilsynsrapport.

DEL

Sykepleieren skulle inn i medisinskapet da det skjedde. Pasienten som er innlagt under varig psykisk helsevern på sikkerhetspsykiatrisk avdeling ved UNN Åsgård, gikk løs på medpasienten med en biffkniv inne på avdelingen.

Fylkesmannen mener UNN Åsgård ikke ga pasienten som stakk ned en medpasient forsvarlig helsehjelp.

Forut for voldsepisoden hadde pasienten uttrykt ønske om å bære kniv for å føle seg trygg. De paranoide vrangforestillingene hadde blitt sterkere over en periode.

Brøt loven

Helsetilsynet ble varslet om den alvorlige hendelsen, som skjedde for et og et halvt år siden på avdelingen som gir psykisk helsehjelp til mennesker med alvorlig psykisk lidelse i kombinasjon med voldsrisiko.

I rapporten konkluderer fylkeslegen med brudd på loven om å gi forsvarlig helsehjelp til pasienten etter spesialisthelsetjenesteloven.

UNN Åsgård ved avdelingen hadde ikke foretatt tilstrekkelige risikovurderinger, etterfulgt av nødvendige tiltak og oppfølging for å forebygge og avverge skader/uheldige hendelser.

Dette innebærerer at pasienten ikke fikk forsvarlig helsetjeneste.

De påviste manglene ved internkontrollen medfører risiko for svikt.

Ventet på medisin

Episoden beskrives inngående i rapporten fra assisterende fylkeslege Tone Indregaard. Tidlig på morgenen satt pasienten, medpasienten og to andre i fellesmiljøet på avdelingen. Medpasienten, som senere ble stukket med kniv, ba om ekstra medisin. Sykepleieren tok derfor med seg denne pasienten til medisinrommet. Pasienten (den som brukte kniv) gikk deretter til sitt eget rom, før vedkommende dukket opp ved medisinrommet.

Sykepleieren lot begge pasientene vente utenfor, mens medisinen ble klargjort. Plutselig hørte sykepleieren skrik fra medpasienten.

Pasienten stakk medpasienten i ryggen, med noe som lignet en biffkniv.

Deretter kom det flere ansatte til for å avvæpne pasienten, som først ikke ville gi slipp på våpenet.

Ingen holdepunkt for vold

I rapporten forklarer ledelsen ved avdelingen hvorfor det ikke ble fattet vedtak om ransakelse eller voldsrisikovurdering gjennomført.

«Det skal nevnes at pasienten har hatt kniver med seg inn på pasientrommet i alle fall et par ganger tidligere de siste årene før hendelsen, men at det ikke har vært noen holdepunkter for at pasienten skulle bruke dem aktivt mot mennesker eller inventar ut over å ha dem tilgjengelig for seg selv i håp om å trygge sin egen angst for å leve».

De påpeker at trusler om uheldig atferd og vold er noe pasienten hadde benyttet i årevis i et forsvar mot sin alvorlige grunnlidelse. Men på tross av dette har det ikke vært episoder forut for knivepisoden, med vold og fysiske skader.

Leder for avdelingen påpeker i rapporten at skriftliggjøring av risikovurderingen ikke ville endret vurderingene av behov for følge eller ransakelse.

Grunnlag for å fatte vedtak om ransaking

Fyllesmannen vurderer likevel at pasienten i tidsrommet hadde flere risikofaktorer som kunne tyde på fremtidig vold Fylkesmannen mener derfor at det burde vært gjort fortløpende risikovurderinger og deretter vurdert tiltak knyttet til dette.

En helhetlig vurdering manglet, mener fylkesmannen, til tross for at det var enighet om å skriftliggjøre en slik vurdering. Det ble ikke funnet i journalen.

Fylkesmannen mener også at det var grunnlag for å fatte vedtak om ransaking.

Les mer om loven om spesialisthelsetjeneste saken angår her.

Artikkeltags