Fotsporene i snøen viste at han hadde gått inn i leiligheten. Det var lys på kjøkkenet. Døra var låst.  Ingen spor gikk i motsatt retning.

Utpå ettermiddagen 2. juledag i fjor forlot Kevin sykehuset UNN Åsgård. Få timer senere ble han funnet død i en leilighet i Tromsø.

Det ble ikke gjort en konkret vurdering av selvmordsrisikoen i forbindenlse med permisjonen.

Hver tredje dag begås et selvmord i psykisk helsevern. Kevin ble en i den triste statistikken. Han ble 23 år.

Ti ganger klaget familien til Fylkesmannen i Troms på behandlingen Kevin fikk på Psykisk helse og rusklinikken på UNN i månedene han var innlagt på sykehuset.

Presten kom

Høstsola kaster lange skygger utenfor UNN Åsgård på vestsiden av Tromsøya. Det er mange måneder siden sist Viggo Lorentsen stod utenfor institusjonen. Tøffe måneder. Før 2. juledag i fjor, gikk han gjennom korridorene flere ganger i uka. Innenfor sykehusveggene bodde hans eneste sønn i flere måneder. Viggo har ikke klart å komme tilbake før nå. Det gjør så vondt.

I flere måneder levde Viggo med frykten for at sønnen skulle lykkes med det han forsøkte på gang på gang: Å ende sitt eget liv.

Klokka var cirka 23 på kvelden 26. desember. Viggo så ut av vinduet da han oppdaget lysene fra bilen som parkerte utenfor huset. Tanken slo ned i ham: Der kommer presten. Han visste svaret allerede før han spurte:

«Er han død?»

«Ja, dessverre.»

Presten ble der sammen med ham fram til klokka 03.

Brudd på forsvarlighetskravet

I etterkant av Kevins død konkluderte Fylkesmannen med at den helsehjelpen som ble gitt Kevin like før han tok sitt eget liv, brøt med forsvarlighetskravet i spesialisthelsetjenesten paragraf 2-2. Etter Fylkeslegens vurdering var mangelen på selvmordsvurdering i tiden før dødsfallet et alvorlig brudd på god praksis, som i dette tilfellet også representerte et brudd på forsvarlighetskravet.

- Vi mener Kevin kunne vært reddet, hvis han hadde fått den hjelpen han trengte, sier Viggo.

 Men svaret vil de aldri få.

- Det hadde uansett utfall vært enklere å forsone seg med at han er borte om vi hadde opplevd at UNN Åsgård hadde gitt ham verdig behandling i den lange perioden han var pasient der, sier faren Viggo Lorentsen alvorlig.

Det skjer om lag 100 selvmord i psykisk helsevern hvert år.

Bekymringsmeldinger

- Vi trodde han skulle få hjelp, at han skulle få en behandling som gjorde ham bedre. At han skulle være trygg. Vi vil aldri få Kevin igjen. Men det kommer mange etter Kevin. Vi vil at sykehuset skal lære av de feilene vi mener ble gjort, sier Lorentsen.  

Familien mener Kevin ikke fikk tilstrekkelig hjelp. Flere ganger adresserte de klager til sykehuset knyttet til behandling og oppfølging. Klagene gjelder mangel på plan for behandling. I klagene er det spesielt referert til episoder der Kevin skal ha blitt funnet bevisstløs.  Familien klagde på manglende innhold i Kevins sykehushverdag på avdelingen. De har klaget på at det i en periode skal ha gått flere uker uten at Kevin fikk samtaler med behandler grunnet ferie og sykemelding. De reagerer på manglende tiltak for å stoppe Kevins selvmedisinering av illegale rusmidler og alkohol. De har sendt inn klage på brudd på permisjonsavtaler som førte til flere selvmordsforsøk. De har etterlyst avviksmeldinger og journalrapporter, som foreksempel notatene fra de siste dagene Kevin var på avdelingen. Hele ti klager ble sendt Fylkeslegen i Troms.

Fylkesmannen har gjennomført to tilsynssaker. Den ene mens Kevin fortsatt levde. Den andre etter selvmordet.  I begge er konklusjonen at UNN har begått alvorlige brudd på god praksis - og at forsvarlighetskravet i spesialisthelsetjenesten ble brutt på enkelte punkter.  På en rekke av punktene, fikk ikke familien medhold.

Født som jente

 

Kevin ble født som Christina 31. oktober 1992. Foreldrene skilte lag da hun var liten. Datteren bodde det meste av oppveksten hos moren, Monica Eilertsen. Hun var bare fire år da hun gråt og vridde seg ut av skjørtet moren ville kle på henne. Hun syntes skolen var vanskelig. Det skyldtes ikke det faglige, men det sosiale.

 

Monica Eilertsen hadde i lang tid vært bekymret for tenåringsdatteren som ble mer og mer innesluttet. Sminken til datteren var hard og voldsom. Monica oppfordret datteren flere ganger å fortelle om det var noe som plaget henne.

Hun satt på kjøkkenet den dagen Christina sendte en sms fra pikerommet. 

Kan du komme inn? Jeg må snakke med deg.

Monica svarte, samtidig som hun så det komiske i at de teksten hverandre i samme hus:

Klart. Jeg kommer.

Christina satt på sengen. Hun så alvorlig på Monica.

 «Jeg er ikke Christina, mamma. Jeg er Kevin.»

Kort tid etterpå reiste foreldrene med Kevin til Rikshospitalet i Oslo, for å starte prosessen med kjønnskorrigerende behandling.

 

Kevin hadde slitt med angst og depresjon siden 13-årsalderen, og ble henvist til BUP Tromsø i 2008. I forbindelse med kjønnsoperasjonen noen år senere, ble han henvist til voksenpsykiatrien for støttesamtaler og behandling.

Jeg er ikke Christina, mamma. Jeg er Kevin.

 

Høsten 2013 flyttet Kevin til faren. Etter få måneder var Kevin nesten bare på rommet sitt. Han vegret seg for skolen, og satt mest foran pcen, eller i sengen. Kontakten med venninnene ble brutt. Han hadde ingen motivasjon. Etter juleferien nektet Kevin å gå på skolen. Viggo slo alarm. Det ble planlagt oppstart for behandling i april 2014.

Selvmord i Norge

  • 550 mennesker begår selvmord årlig.
  • I 2014 begikk 548 nordmenn selvmord.
  • Tallene har vært nokså stabile siste 10-15 år.
  • Tre ganger så mange menn enn kvinner begår selvmord.
  • I 2014 begikk 401 menn og 147 kvinner selvmord.
  • De fleste som gjør selvmordsforsøk er kvinner.
  • Omtrent 10-20 ganger flere enn dem som gjennomfører selvmord, forsøker.
  • Flest i alderen 35-49 år begår selvmord.

Kilde: Nasjonalt senter for selvmordsforskning og -forebygging.

 

Funnet sterkt nedkjølt på brua

Det sluddet og regnet den dagen. Datoen var 12. mars 2014. Den planlagte oppstarten for behandling var fortsatt noen uker unna.  Kevin ble funnet sterkt nedkjølt innenfor rekkverket på Sandesundbrua i Tromsø. Han hadde 4,2 i promille.

I perioden 30. april til 25. november 2014 ble Kevin frivillig innlagt 10 ganger. Fire av dem akutte. Samtlige akutte innleggelser hadde bakgrunn i økt selvmordsfare. Siden 25. november 2014 var Kevin innlagt på UNN kontinuerlig.

- Første gang Kevin ble innlagt, øynet vi alle håp om at han skulle få hjelp. Det håpet ble slukket ganske fort, sier Viggo Lorentsen.

Funnet bevisstløs

Dagen etter at han ble innlagt, den 26. november 2014, ble han funnet bevisstløs i Kongeparken overfor Tromsø sentrum. Han hadde inntatt store mengder alkohol og medikamenter. Han ble sendt til intensivavdelingen på UNN i Breivika, før han etter to døgn ble overført til til Allmennpsykiatrisk klinikk Subakutt Nord. Familien har formelt klaget på behandlingsrutiner, tiltak og manglende oppfølging av pasienten forut for hendelsen.

- Uverdig

På hjemmekontoret til Geir Are Eilertsen i Tønsvika utenfor Tromsø står det stabler med ringpermer i hylla bak skrivebordet. Permene er fulle av journalnotater, klager, henvendelser og notater. Geir Are har anmeldt avdelingen Kevin var innlagt på til politiet, saken ble henlagt. Han har sendt Kevins sak til Helse- og sosialdepartementet som opplysningssak. Han har skrevet direkte til UNN-direktør Tor Ingebrigtsen, uten å få svar. Han har varslet Pasientombudet, og varslet Brann- og redning om manglende brannsikkerhet på avdelingen.

- Jeg vil bare ha rettferdighet. Noen vil si at mine utallige klager er påstander, men jeg har vært pårørende og sett den manglende behandlingen Kevin fikk på nært hold. Jeg kommer ikke med påstander, men fakta, sier Eilertsen, som nå har klaget behandlingen av barnebarnet inn til Norsk Pasientskaderstatning.

Krevde tiltak mot illegale rusmidler

2. januar 2015 ble Kevin funnet på rommet sitt på avdelingen han er innlagt på, sterkt neddopet. Geir Are Eilertsen sender på nytt inn klage på behandling og oppfølging av barnebarnet.

- Jeg stiller meg undrende til at han fikk tilgang til en rekke medikamenter han ikke skulle hatt. De siste månedene han levde, var Kevin konstant ruset. Noen ganger så neddopet at han ikke var kontaktbar. Jeg vil påstå at han ble rusavhengig mens han var innlagt på UNN. Han ga til slutt opp, sier bestefaren.

Etterlyser avviksrapporter

- Kevin ble ikke hørt. Han sa gjentatte ganger at medisinene han fikk, ikke gjorde han bedre. Han fikk medisiner, og lå på rommet, neddopet, som om han var en del av inventaret, er morfarens krasse påstand.

For hver gang bestefaren besøkte barnebarnet den siste høsten, opplevde han har Kevins helsetilstand var verre.

- Han lå bare lå på rommet dag ut og dag inn. De eneste aktivitetene som ble tilbudt var bollebaking, brettspill og en og annen luftetur. Blir man bedre av det?

Bestefaren klager senere på manglende renhold på Kevins rom, og etterlyser lysavskjerming på rommet hans.

- Vi etterspurte gardiner i flere uker. Da jeg kom på besøk en dag, var det hengt en søppelsekk over vinduet. Da jeg påpekte brannfaren, ble sekken byttet ut med aluminumsfolie.

I klagen spør Eilertsen om det finnes felles regler for lysavskjerming for hele helseforetaket.

- Som pårørende var det veldig opprørende, og tegn på den holdningen avdelingen hadde til pasientene.  Jeg opplevde at Kevin fikk vann servert i et glass det sto urin på med store bokstaver. Jeg tviler på om pasienter i somatikken får servert vann i uringlass,  sier bestefaren. 

LES OGSÅ: Rapport om UNN Åsgård offentliggjort: - Gir grunn til bekymring for pasientene

Synet av ambulanser

En hver foreldres skrekk: Å oppleve at det kjæreste man har dør. For Viggo var frykten at Kevin selv skulle ende livet sitt av egen vilje.

- Jeg forsto ganske raskt at han ikke var trygg på Åsgård. Vi opplevde systemsvikt en rekke ganger, hevder Viggo Lorentsen.

Faren gikk hele tiden på tåhev.

- Jeg tror ikke han villle dø, men han var så fortvilet.

10. april 2015 får Kevin tillatelse av en ansatt, til å være alene, uten tilsyn, en time på Fontenehuset i Tromsø. Han blir borte. Familien varsles. Så snart Viggo får telefonen, stormer han til bilen. Han kjører i retning Sandnessundbrua.

- Det var første gangen jeg ble oppriktig forbannet på Åsgård. Fri en time? Uten at behandleren var koplet inn?

I det han kjører forbi flyplassen, ser han blålysene på toppen av Sandesundbrua. Det er blikk stille på havet. Han ser båten fra Brann og redning kjøre nord for brua. Den stopper.

 

Kevin var bevisstløs da han ble hentet opp av havet. Han ble innlagt på UNN med bruddskader i ryggen og punktert lunge. Først fem dager senere blir saken rapportert til Statens Helsetilsyn.

- Da Kevin var innlagt på UNN i Breivika, fikk han fantastisk oppfølging og behandling. Kontrasten mellom Åsgård og UNN er stor.

Han angrer på at han ikke tok sønnen ut av Åsgård etter selvmordsforsøket.

- Jeg føler jeg har gjort hva jeg kunne for Kevin. Bortsett fra en ting som nager meg enda. Jeg angrer på at jeg lot Kevin bli tilbakeført til Åsgård etter det.  Kevin ville ikke tilbake dit. Jeg planla å få han til en annen institusjon, men jeg gjorde det ikke. Det nager meg i dag. 

I en tidligere tilsynssak for perioden høsten 2014 til høsten 2015, konkluderte Fylkesmannen i Troms også med at det forelå brudd på forsvarlighetskravet grunnet brudd på permisjonsavtaler og uklar oppfølging av Kevin etter en alvorlig hendelse i august 2015, da Kevin hadde inntatt så store mengder alkohol og tabletter.

- Han hadde så mange selvmordsforsøk bak seg i løpet av de månedene han var innlagt, at alle varskulamper burde blinket i jula, sier Lorentsen.

Avskjedsgaver

I et kjede rundt halsen henger smykket Monica fikk av sønnen sist jul. Et evighetssymbol. Han ga henne flere gaver da hun var innom avdelingen på julaften.

- Da trodde jeg det var julegaver, men det var avskjedsgaver, sier Monica.

Hun legger ikke skjul på at det var en konflikt mellom henne og Åsgård i romjula. I følge tilsynsrapporten var hun uønsket på avdelingen da hun under et besøk første juledag ble oppfattet som beruset. I tilsynssaken står det at hun skjelte ut ansatte på avdelingen.

I følge Fylkesmannen burde avdelingen vært bevisst at konflikten kunne påvirket pasientens sinnstemning.

2. juledag 2015

Monica Eilertsens samboer hadde hentet Kevin på Åsgård tidligere på dagen 26. desember 2015. Kevin hadde fått noen timers permisjon.

Det var dype spor i snøen utenfor Kevins leilighet. Kevins spor.

Monica hadde ringt sønnen flere ganger, uten å få svar. Monica så politipatruljen knuse vinduet ved siden av inngangsdøra - og låse den opp. Patruljen ba henne vente i gangen da de sparket inn døra til badet. De fant Kevin (23) livløs i badekaret.

På kjøkkenbordet lå lappen med den korte beskjeden: «If you love me, let me go.»

Under hadde Kevin tegnet et lite hjerte.

26. desember 2015 klokka 22.15 ble Kevin erklært død, nøyaktig en time og et kvarter etter at han skulle vært tilbake på sengeposten Subukutt Nord på UNN Åsgård i Tromsø,  etter noen timers permisjon. Det var ikke gjort og journalført en selvmordsvurdering på over en uke forut for permisjonen fra sykehuset.  Ingen av Kevins faste behandlere var på jobb i julehøytiden.

I en meget omfangsrik vurdering av saken gir Fylkesmannen UNN kritikk for at det ikke ble gjort noen selvmordsvurderinger i tilknytning til denne permisjonen. Det var ingen nedskrevet plan for det heller, på tross av at selvmordsproblematikken var godt kjent over lang tid.

Fylkesmannen påpeker at det var flere momenter som tilsa at jula var en sårbar tid for Kevin, og at det burde vært gjort konkrete selvmordsvurderinger. Det var for eksempel dokumentert en klar uoverenstemmelse mellom avdelingen og mor, noe som kan ha påvirket pasienten. Foreldrene hadde tydelig uttrykt bekymring for Kevin i de siste dagene. Han ble også, av personalet, besrevet som mer tilbaketrukket  i juletida.

Fylkesmannen vurderer det dithen at den generelle oppfølgingen og behandlingen fram til julehøytiden har vært i tråd med god praksis.

Fylkesmannen har ikke funnet grunnlag tilsynsmessig vurdering eller oppfølging av alle pårørendes klagepunkter. 

Familien fikk ikke medhold i at avdelingen ikke prøvde å stoppe pasientens inntak av alkohol og illegale rusmidler. De fikk heller ikke medhold i klagen om at det ikke ble varslet om funn av illegale medikamenter på pasientens rom. Lov om legemidler gir ikke avdelingen meldeplikt.

Fylkesmannen påpeker i sin rapport at alvorlige hendelser straks skal meldes til Statens helsetilsyn. Med straks menes at varselet skal sendes snarest, og senest påfølgende dag.

Trenger du noen å snakke med?

  • Snakk med noen du stoler på og fortell om tankene dine
  • Ring en hjelpetelefon
  • Ta kontakt med lege eller legevakt
  • Ikke gi opp

Hit kan du ringe:

  • Mental Helse: 116 123
  • Røde Kors: 800 33 321
  • Kirkens SOS: 22 40 00 40​

 

UNN har blitt forelagt mange spørsmål i denne saken, både spørsmål som går konkret på saken og klagene fra familien. Familien har valgt å frita UNN for taushetsplikt i denne konkrete saken.

Nordlys har også stilt spørsmål om UNNs retningslinjer og prosedyrer for selvmordsvurdering generelt.  UNN Åsgård har valgt å avstå fra å kommentere enkeltelementer i saken.

Klinikksjef Siren Hoven sier imidlertid følgende i en epost til Nordlys.

Det er på mer generelt grunnlag jeg, og vi i psykisk helsevern og rusbehandling bør tilstrebe å informere og presentere fagfeltet bredere og mer tydelig enn vi kanskje ofte har gjort. Dette også når det gjelder de mange og sammensatte sidene ved tanker om å ikke ville leve lenger, tanker og planer om å  skade seg eller ta sitt eget liv, selvskading, selvmordsforsøk og selvmord. Jeg mener nok at dette ofte best lar seg gjøre i sammenhenger som er noe mer fristilt fra enkeltsaker.

Denne konkrete saken har vi funnet riktig å avstå fra å kommentere utover dette, sier klinikksjefen.