Legene på UNN fortalte aldri hva som skjedde: I to og et halvt år trodde Alexander (15) det var hans feil at faren døde

Alexander Kral trodde det var hans feil at faren døde Nå har Helsetilsynet avdekket omfattende svikt og mangler i behandlingen av den 58 år gamle mannen på UNN i Tromsø i desember 2013. Foto: Ola Solvang

Alexander Kral trodde det var hans feil at faren døde Nå har Helsetilsynet avdekket omfattende svikt og mangler i behandlingen av den 58 år gamle mannen på UNN i Tromsø i desember 2013. Foto: Ola Solvang

- Hvorfor fortalte de oss ikke sannheten?

DEL

Legene på UNN fortalte aldri hva som skjedde: I to og et halvt år trodde Alexander (15) det var hans feil at faren døde

Sammen med den to år yngre broren fant han faren sterkt skadd da han kom hjem fra skolen 16. desember 2013. Alexander var i sjokk og ringte feil nummer da han skulle tilkalle hjelp.

I en av rapportene etter hendelsen het det at pasienten var død ved ankomst på UNN. Ansatte ved sykehuset fortalte de pårørende at skadene var så store at livet ikke sto til å redde.

Døde etter gjentatte tabber

I virkeligheten levde Gabriel Kral (58) i nesten en time etter at han kom frem til akuttmottaket. Han døde etter gjentatte tabber i en skadestue som blir karakterisert som kaotisk, ukoordinert, og uten ledelse.

– I fjor vår fikk jeg se Helsetilsynets undersøkelse. Da skjønte jeg for første gang at det allikevel ikke var min feil at Pappa døde. Dette skjedde ikke fordi jeg hadde slått feil nummer. På en måte var det en stor lettelse. Samtidig ble jeg veldig sint og skuffet. Hvorfor fortalte de oss ikke sannheten? Hvorfor løy de? Dette er veldig vanskelig å forsone seg med. Vi lærer at vi skal stole på autoriteter. Men dersom jeg ikke kan stole på legene og sykehuset. Hvem kan jeg stole på da? sier 15–åringen.

Les hele tilsvaret fra UNN nederst i saken.

– Jeg gikk rundt og tenkte på det hele tiden. At hvis jeg bare hadde gjort ting annerledes så hadde faren min fortsatt vært i live. At alt var min skyld. Det preget meg veldig, og fikk konsekvenser både for skolearbeidet og fritidsaktiviteter. Hele livet, sier Alexander Kral.

Feller nådeløs dom

Den ferske, nesten 60 sider lange rapporten fra Helsetilsynet, feller en nådeløs dom over det som skjedde på skadestua på UNN 16.desember 2013, og over måten sykehuset handterte saken på i ettertid. Helsetilsynet mener UNN har brutt helselovgivingen på en rekke punkter. Pasienten fikk ikke forsvarlig helsehjelp, og sykehuset har heller ikke gjort noe for å ta lærdom av det som skjedde da 58 år gamle Gabriel Kral døde.

Det var inne på denne skadestuen at det meste gikk galt da helsearbeiderne forsøkte å redde livet til den hardt skadde pasienten. Mens pasienten ble behandlet oppholdt det seg mellom 20 og 30 personer inne i skadestuen. Kun 10 av dem hadde konkrete arbeidsoppgaver. Foto: Ola Solvang

Det var inne på denne skadestuen at det meste gikk galt da helsearbeiderne forsøkte å redde livet til den hardt skadde pasienten. Mens pasienten ble behandlet oppholdt det seg mellom 20 og 30 personer inne i skadestuen. Kun 10 av dem hadde konkrete arbeidsoppgaver. Foto: Ola Solvang

Da pasienten ankom skadestua sto et team på 10 leger og helsearbeidere klare til å ta i mot han.

Deltagere i teamet har overfor Helsetilsynet beskrevet at situasjonen raskt utartet i kaos. Legen som skulle lede arbeidet manglet forutsetninger til å lede og koordinere innsatsen for å redde livet til pasienten, fremgår det av rapporten. «Statens helsetilsyn finner at kommunikasjonen i teamet var uklar, beskjeder ble gitt ut i løse luften, og ingen visste om de ble effektuert.»

I rapporten fremkommer det at det var et stort antall «observatører» til stede på skadestua. Helsetilsynet antyder at 10–20 personer som ikke hadde noen konkrete oppgaver knyttet til behandlingen av pasienten, oppholdt seg der mens 58-åringen ble behandlet.

I følge ambulanseloggen var pasienten ved full bevissthet da de kom frem til sykehuset. Et kvarter senere pustet han selv gjennom ei oksygenmaske. Etterhvert ble pusten svakere, og det ble besluttet å operere inn en luftslange gjennom halsen.

Legen som gjorde inngrepet hadde ikke fått beskjed om at pasienten ikke hadde fått bedøvelse. Legen skar derfor opp halsen mens pasienten var delvis våken.

Luftslange havnet i spiserøret

Statens Helsetilsyn mener det er overveiende sannsynlig at slangen som skulle gi pasienten luft, havnet feil. I spiserøret i stedet for i luftrøret. Dermed kom det ikke luft ned i lungene.

Like etter inngrepet slo en av legene alarm. Han ga høylytt utrykk for tvil om hvorvidt luftslangen lå rett. Legen som alarmerte påpekte at pustemaskinen indikerte at noe var galt, og at bukomfanget til pasienten økte, noe som tydet på at det ble blåst luft ned i magen i stedet for i lungene. Legen ble ikke hørt.

Opererte uten bedøvelse

Når luftslangen blir satt inn er det gått drøyt 20 minutter siden pasienten ble tatt under behandling.  Teamet registrerer etter hvert at pasienten ikke får luft. Det blir besluttet å åpne deler av brystet for å gå inn og stanse blødninger.

Fortsatt er ikke den kritiske informasjonen om at pasienten ikke har fått narkose blitt kjent for alle deltakerne i skadeteamet. Kirurgen skjærer derfor opp deler av brystet, fortsatt uten at pasienten har fått bedøvelse.

Teamet som behandlet den skadde besto blant annet av to radiografer. Det ble imidlertid aldri tatt røntgenbilde for å forsøke å avklare situasjonen.

Kort tid etter de to inngrepene får pasienten hjertestans. Det blir besluttet å flytte han til en operasjonsstue. Det blir satt på hjertekompresjonsmaskin, og gjenopplivingen pågår under forflytningen til operasjonsstua. Da han kommer dit er det gått 34 minutter siden ambulansen ankom sykehuset.

Blir erklært død

På operasjonsstua står et spesialist–team i kirurgi klar. Det blir konstatert at buken til pasienten er stor og oppblåst. Kirurgen åpner brystkassen til pasienten. En kollega oppdager at tuben som skulle gi pasienten luft står i spiserøret. Da tuben blir flyttet til luftrøret fungerer lungen som den skal. Det er imidlertid for sent. Klokka 1503, 52 minutter etter ankomst til sykehuset, blir den 58 år gamle mannen erklært død.

Statens helsetilsyn mener sykehuset ikke ga mannen forsvarlig behandling. I rapporten blir det listet opp i alt 9 brudd på helselovgivingen, blant annet knyttet til sykehusets manglende informasjon til de pårørende. Ektefellen til 58-åringen som døde, sier hun er lettet over at det nå er kommet en avklaring.

Etterlatte fikk visshet

– Jeg er veldig glad for at Statens helsetilsyn har gjort en grundig undersøkelse i denne saken, slik at vi etterlatte nå har fått et ordentlig svar på hva som egentlig skjedde, sier Rita Kral.

Gabriel Kral (bakerst, til venstre i bildet) var overlege ved UNN. I februar 2013 deltok han i et legeopprør mot sykehus-kutt som legene mente ville ramme pasientenes sikkerhet. Noen måneder senere døde han selv i akuttmottaket på sykehuset. Helsetilsynet har slått fast at Kral ikke fikk forsvarlig helsehjelp. Foto: Lina Livsdatter

Gabriel Kral (bakerst, til venstre i bildet) var overlege ved UNN. I februar 2013 deltok han i et legeopprør mot sykehus-kutt som legene mente ville ramme pasientenes sikkerhet. Noen måneder senere døde han selv i akuttmottaket på sykehuset. Helsetilsynet har slått fast at Kral ikke fikk forsvarlig helsehjelp. Foto: Lina Livsdatter Foto:

– Nå har vi fått visshet om hvordan Gabriel døde, og nå må sårene få lov til å gro i fred, sier Kral.

I tida etter dødsfallet svirret det en rekke rykter om at ting hadde gått galt inne på skadestua. De pårørende ble imidlertid aldri innkalt til et møte for å bli informert om hva som hadde skjedd. Lege Nils Sørheim, som driver privat praksis utenfor sykehuset, var oppnevnt som verge for de to barna.

Via leger som jobbet på UNN fikk han kjennskap til ryktene. I juni 2014 meldte han saken til fylkeslegen. Det var dette som utløste undersøkelsen som nå har pågått i snart tre år. Sykehuset selv varslet aldri helsemyndighetene om det som hadde skjedd.

Brøt helseloven

I rapporten fra helsetilsynet får UNN strykkarakter for oppfølgingen av de etterlatte. Helsetilsynet mener at UNN ikke oppfylte sin informasjonsplikt i tilknytning til selve hendelsen og at sykehuset kort tid etter hendelsen burde innkalt pårørende til et møte for å informere om hva som hadde skjedd.

«Familien fikk ingen informasjon om hvordan det gikk med pasienten, og måtte selv ta konkrete skritt for å få vite at han var død. De fikk heller ingen informasjon om at det hadde vært, eller kunne ha vært, problemer i forbindelse med behandlingen som kunne være bidragende til hans død. De fikk tvert i mot inntrykk av at alt som kunne gjøres var gjort», heter det i rapporten.

Kritiserte legen som slo alarm

Det ble aldri gjennomført en tverrfaglig gjennomgang av hendelsen i akuttmottaket. I anestesiavdelingen ble den tatt opp på et møte 29. januar 2014. Her var det enighet om at det var en rekke kritikkverdige forhold i det aktuelle traumemottaket. Ledelsen ønsket likevel ikke å ta saken videre til nærmere undersøkelser.

I et møte mellom lederne i Akuttmottaket og involverte sykepleier, ble det imidlertid reist kritikk mot legen som gjentatte ganger hadde påpekt at luft-tuben trolig var feilplassert. Anestesilegen, som var den eneste i teamet som underveis i behandlingen fattet mistanke om at noe var galt, ble beskyldt for å ha opptrådt høyrøstet og skremmende. Møtet munnet ut i en skriftlig klage på legen.

Helsetilsynet konkluderer med at denne legens uttrykte bekymring i forhold til om lufttuben var riktig plassert burde ført til en grundig undersøkelse for å verifisere dette.

«Mistanke om feilplassert tube har prioritet over alt annet i denne situasjonen, og må korrigeres umiddelbart dersom pasienten skal ha en sjanse til å overleve. Når spørsmålet ble stilt, burde korrekt tubeposisjon, etter Statens helsetilsyns vurdering, blitt bekreftet utenfor tvil.» heter det i rapporten.

Nordlys har vært i kontakt med legen som slo alarm om feilplassert lufttube, og som senere fikk kritikk. Han har ikke ønsket å kommentere saken.

Manglet vilje til å lære av feil

Statens Helsetilsyn kritiserer sykehusledelsen for at de ikke fulgte opp den alvorlige saken, og stiller spørsmålstegn ved åpenhetskultur og læringskultur i sykehuset. I rapporten blir det påpekt at til tross for samhandlingsproblemene i teamet, og at en delvis bevisst pasient ikke ble bedøvd før det ble gjennomført kirurgiske inngrep  «så har UNN HF ikke sett grunn til å analysere hendelsen og eventuellt iverksette forbedringstiltak. Statens Helsetilsyn vurderer derfor at UNN HF ikke iverksatte nødvendige og relevante forbedringstiltak etter hendelsen. Dette er brudd på kravet om kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet i spesialisthelsetjenesteloven.»

«- Den aktuelle hendelsen ble aldri meldt som internt avvik ved UNN HF, eller varslet i henhold til spesialisthelsetjenesteloven. De opplysninger Statens helstilsyn har om at deler av ledelsen ble orientert om en mulig feil under behandlingen, samt en oppfordring fra enkeltpersonell om å sikre data fra maskiner brukt under behandlingen, tilsier at hendelsen skulle vært meldt, både internt og varslet til Statens Helsetilsyn.» heter det i rapporten.

Unn-direktøren: - Vi sviktet

UNN–direktør Tor Ingebrigtsen sier det var en alvorlig feilvurdering å unnlate å rapportere hendelsen i akuttmottaket til Helsetilsynet.

– Når saken ikke ble meldt som et avvik fikk den heller ikke den oppfølgingen den burde ha fått, verken i forhold til myndighetene eller de etterlatte, og det beklager jeg, sier direktøren.

– Hvem tok beslutningen om ikke å melde denne hendelsen til Helsetilsynet?

– Det er det å melde som er en aktiv handling. Det ble altså ikke tatt noen beslutning om ikke å melde. Forklaringen var at ingen av de involverte oppfattet dette som en hendelse som skulle meldes.

- Det var en feilvurdering

– En måned etter hendelsen er det et møte mellom flere av legene som var i akuttmottaket og lederne deres. I referatet blir de fleste problemene listet opp og omtalt. Deriblant kaotiske tilstander, operasjon uten bedøvelse og mistanke om at luftslangen ble feilplassert. Hvordan kunne det være mulig for de som deltok på møtet å konkludere med at det de, i følge referatet snakket om, var innenfor normalen, og ikke representerte avvik som burde følges opp og meldes til helsemyndighetene?

– Jeg har egentlig ikke lyst til å si noe annet enn at dette var en feilvurdering. Dette skulle vært meldt som et avvik. Og det er dette som er vårt hovedbudskap. Saken skulle vært meldt som et avvik. Vi har jobbet mye med meldekulturen, blant annet etter denne hendelsen, og det meldes nå om langt flere avvik enn tidligere. Det er først og fremst viktig for pasientsikkerheten, men også for at våre medarbeidere skal slippe å komme i situasjoner som dette i fremtiden.

- Gått ut på dato

– Kritikken fra helsetilsynet er sterk og berettiget, men det er snart fire år siden denne hendelsen inntraff.  Mye av kritikken er gått ut på dato. Det er gjennomført mange forbedringstiltak etter denne hendelsen. Ikke direkte som følge av det som skjedde, men fordi vi, generellt i hele Norge, har jobbet med å forbedre behandlingen av hardt skadde pasienter, sier Ingebrigtsen.

– Når gikk det opp for sykehuset at dette var en alvorlig hendelse som skulle vært handtert annerledes?

– Tilsynsmøtene som ble gjennomført av Statens Helsetilsyn i november 2015 representerer et tidsskille. Det var svært nyttig og endret nok forståelsen hos både ansatte og ledelsen.

– Hvilke konkrete utslag fikk denne erkjennelsen?

Lærte lite av hendelsen

– Det utløste to ting. Det har bidratt til vår generelle forståelse av hva som skal meldes og hva som ikke skal meldes. Det andre er det konkrete forbedringsarbeidet med å ta i mot hardt skadde pasienter. Vi har sjekket ut erfaringer fra tilsynet mot forbedringsarbeid som allerede var gjort. Denne hendelsen tilførte ikke noe nytt forbedringspotensiale til den prosessen som allerede pågikk.

– Hvordan er det mulig å si at det ikke var læringsmomenter og forbedringspotensiale i denne hendelsen der så mye gikk galt?

– Nå mener vi det, i etterpåklokskapens lys. Som jeg tidligere har påpekt så er det definisjonen av en hendelse som et avvik som utløser forbedringshjulet, og får det til å rulle. Her ble det dessverre ikke trykket på startknappen. Vi har hatt en for høy terskel for å melde inn saker, og det er kjernen i denne saken.

– Kan dette ha en sammenheng med debatten og påstandene om at man ikke har hatt en god åpenhetskultur på UNN?

– Det ønsker jeg ikke å spekulere i, men det er helt åpenbart at en god åpenhetskultur, og takhøyde for å tørre å si fra, er viktig for å sørge for at alvorlige hendelser blir meldt.

– Hva tenker du om Helsetilsynets kritikk for manglende åpenhet og oppfølging i forhold til de pårørende?

– Grunnen til at de pårørende ikke ble informert er at vi ikke forsto at dette var avvik og feil som skulle vært meldt. Derfor fikk de mangelfull og til dels feil informasjon.

– Har du tatt kontakt med dem og beklaget det som har skjedd?

– Nei. Her kom vi feil ut i starten, og kontakten med de pårørende ikke ble slik den burde ha vært. Det beklager jeg veldig. På vegne av UNN er jeg oppriktig lei meg for at dette ble slik, sier UNN-direktør Tor Ingebrigtsen.

Les også:

Fikk uforsvarlig behandling

Varslet ikke om flere tusen narkopiller på avveie

Rotet med varsling

Varslet ikke om voldelig sykepleier som stjal piller fra pasienter

Varslet - mistet stilling

Artikkeltags